Nombre de la persona u organización:  _____________________________________________

Dirección:  ____________________________________________________________________

Fax/tel./correo electrónico:  _____________________________________________________

VÍCTIMA(S):  información acerca de la(s) víctima(s) con inclusión del nombre completo, la edad, el sexo, la residencia, la profesión y otras actividades relacionadas con la supuesta violación, y cualquier otra información que permita identificar a la persona (tal como el pasaporte o el número del documento de identidad).  Sírvase mencionar si la víctima está dispuesta a que su caso se transmita al Gobierno interesado.

Nombre:  _____________________________________________________________________

Dirección:  ___________________________________________________________________

Fecha de nacimiento:  _________________________________________________________

Nacionalidad:  ________________________________________________________________

Sexo:  _______________________________________________________________________

Ocupación:  __________________________________________________________________

Antecedentes étnicos, religión, grupo social (si es pertinente):  _______________________

EL INCIDENTE:  Con inclusión de fechas, el lugar, el daño sufrido o que ha de evitarse.  Si su comunicación se refiere a una ley o política y no a un incidente concreto, resuma la ley o política y los efectos de su aplicación sobre los derechos humanos de la mujer.  Incluya información sobre los presuntos agresores:  sus nombres (en caso de conocerse), cualquier relación que puedan tener con las víctimas o con el Gobierno, así como una explicación de las razones por las cuales usted cree que son los agresores.  Si usted presenta información sobre violaciones cometidas por individuos o grupos privados (y no por funcionarios públicos), incluya cualquier información que indique que el Gobierno no ha ejercido la debida diligencia en la prevención, la investigación, el castigo y la compensación de las violaciones.  Incluya información sobre los pasos dados por las víctimas o sus familias para conseguir reparación con inclusión de las demandas presentadas ante la policía, otros funcionarios o instituciones nacionales independientes de derechos humanos.  Si no se han presentado demandas, explique la razón de no haberlo hecho.  Incluya información acerca de las medidas tomadas por los funcionarios para investigar la presunta violación (o amenaza de violación) y prevenir la comisión de actos similares en el futuro.  Si se ha presentado una demanda, incluya información sobre las medidas tomadas por las autoridades, la situación en que se encuentra la investigación en el momento en que se ha presentado la comunicación, y si los resultados de la investigación son inadecuados y la razón de ello.

Fecha:  _________    Hora:  _________    Lugar/país:  _________________________________

Número de agresores:  ______    ¿Conoce la víctima a su(s) agresor(es)?  _________________

Nombre del agresor o agresores:  __________________________________________________

¿Tiene la víctima alguna relación con el agresor o agresores?  En caso afirmativo, ¿cuál es la naturaleza de esa relación?  _______________________________________________________

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Descripción del agresor o los agresores (con inclusión de cualquier característica que permita la identificación):  ________________________________________________________________

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Descripción del incidente:  _______________________________________________________
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¿Cree la víctima que fue agredida concretamente por ser mujer?  _________________________

En caso afirmativo, ¿por qué?  ____________________________________________________

¿Se ha comunicado el incidente a las autoridades pertinentes del Estado?  __________________

En caso afirmativo, ¿a cuáles y cuándo?  ____________________________________________

¿Han tomado las autoridades alguna medida después del incidente?  ______________________

De ser así, ¿qué autoridades?  _____________________________________________________

¿Qué medidas?  ________________________________________________________________

¿Cuándo?  ____________________________________________________________________

TESTIGOS:  ¿Hubo algún testigo?  _____________

Nombres/edad/relación/dirección:  _________________________________________________

Sírvase señalar a la atención de la Relatora Especial cualquier información que llegue a su conocimiento después de haber presentado este formulario.  Por ejemplo, sírvase informar a la Relatora Especial si su problema de derechos humanos ha sido adecuadamente resuelto, o se ha llegado a una conclusión definitiva en una investigación o juicio, o si una acción planeada o pendiente ha sido llevada a cabo.