I. Renseignements sur l'auteur de la communication

Nom.........................................        Prénom(s)..........................

Nationalité...................................      Profession:.............................

Date et lieu de naissance...............................................................

Adresse actuelle.................................................................................

Adresse à utiliser pour la correspondance confidentielle (si ce n'est pas la même que l'adresse actuelle)
..........................................................................................................

L'auteur agit:

a) En qualité de victime de la violation ou des violations exposées ci-après
b) En qualité de représentant/conseil de la victime ou des victimes présumées
c) A un autre titre

i) A quel titre l'auteur agit au nom de la ou des victimes (par exemple, lien de parenté ou autres liens personnels):
...................................................................................................
ii) Pourquoi la ou les victimes sont dans l'incapacité de présenter elles-mêmes une communication:
......................................................................................................
Une tierce personne n'ayant pas de lien avec la ou les victimes ne peut pas présenter de communication en leur nom

II. Renseignenements sur la ou les victimes des violations alléguées (si l'auteur n'est pas la victime)

Nom.........................................        Prénom(s)..........................

Nationalité...................................      Profession:.............................

Date et lieu de naissance...............................................................

Adresse ou lieu de séjour actuel.................................................................................

III. Etat en cause/articles violés/recours internes Nom de l'Etat (pays) partie au Pacte International et au Protocole Facultatif contre lequel la communication est dirigée:

............................................................................................................

Articles du Pacte international relatif aux droits civils et politiques qui auraient été violés:
...........................................................................................................

Dispositions prises par la ou les victimes des violations alléguées ou en leur nom pour épuiser les recours internes- recours devant les tribunaux ou autres autorités publiques, à quelle date, et avec quels résultats - (joindre, si possible, copie des décisions administratives ou judiciaires):
..................................................................................................................

Si tous les recours internes n'ont pas été épuisés, expliquer pourquoi
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IV. Autres procédures internationales La même question a été soumise à une autre instance internationale (par exemple à la Commission interaméricaine des droits de l'homme ou à la Commission européenne des droits de l'homme)? si tel est le cas, à quelle date, et avec quels résultats ?

.............................................................................................................................

V. Exposé des faits Description détaillée des faits concernant la violation ou,les violations alléguées (avec toutes les dates y relatives)*

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