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Date: .................................................
Communication adressée à :
Comité contre la torture
- c/o Bureau du Haut Commissaire aux droits de l'homme
- office des Nations Unies
- 8-14 avenue de la Paix
- 1211 Genève 10, Suisse,
pour être examinée en vertu de la Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants
I. Renseignenements sur l'auteur de la communication
Nom ........................................ Prénom(s) ..........................................
Nationalité............................... Profession ...........................................
Date et lieu de naissance .............................................................................................................
Adresse actuelle.............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Adresse à utilser pour la correspondance confidentielle (si ce n'est pas la même que l'adresse actuelle)
.........................................................................................................................................................
L'auteur agit :
(a) En qualité de victime de la violation ou des violations exposées ci-après................. /_/
(b) En qualité de représentant/conseil de la victime ou des victimes présumées........... /_/
(c) A un autre titre.................................................................................................................... /_/
Si la case (c) est cochée, expliquer:
(i) A quel titre l'auteur agit au nom de la victime ou des victimes (par exemple, lien de parenté ou autres liens personnels):
..............................................................................................................................................................
(ii) Pourquoi la ou les victimes sont dans l'incapacité de présenter elles-mêmes une communication:
...............................................................................................................................................................
Une tierce personne n'ayant pas de lien avec la ou les victimes ne peut pas présenter de communication en leur nom.
II. Renseignements sur la ou les victimes des violations alléguées
(si l'auteur n'est pas la victime)
Nom ........................................ Prénom(s) ............................................
Nationalité............................... Profession ...........................................
Date et lieu de naissance .............................................................................................................
Adresse ou lieu de séjour actuel ..................................................................................................
III. Etat en cause/articles violés/recours internes
Nom de l'Etat (pays) partie à la Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants:
..........................................................................................................................................................
Articles de la Convention contre la torture qui auraient été violés:
..........................................................................................................................................................
Dispositions prises par la ou les victimes des violations alléguées ou en leur nom pour épuiser les recours internes-recours devant les tribunaux ou autres autorités publiques, à quelle date, et avec quels résultats - (joindre, si possible, copie des décisions administratives ou judiciaires):
..........................................................................................................................................................
Si tous les recours internes n'ont pas été épuisés, expliquer pourquoi:
..........................................................................................................................................................
IV. Autres procédures internationales
La même question a-t-elle été soumise à une autre instance internationale (par exemple à la Commission interaméricaine des droits de l'homme ou à la Commission européenne des droits de l'homme) ? Si tel est le cas, à quelle date, et avec quels résultats?
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V. Exposé des faits
Description détaillée des faits concernant la violation ou les violations alléguées (avec toutes les dates y relatives)*
.............................................................................................................................................................
Signature de l'auteur: ................................
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* Ajouter autant de pages qu'il le faudra pour la description des faits
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